본 신고서는 재해 중소기업의 피해현황을 파악하기 위한 것이며, 정부의 재난지원금과는 관련 없음을 알려드립니다.

재해 중소기업(소상공인) 피해 신고서
기업현황	업 체 명						대 표 자
	사업자등록 번호(개인)						법인등록 번 호
	전화번호				FAX					E-mail (대표자)
	소 재 지	본사	주소 :
		공장 ･ 사업자	주소 :
			공장 및 사업자 등록 : □등록 □미등록
		지역	□산업단지 □개별입지 □상가지역 □재래시장 □기타지역
	업 종	(한국표준산업분류 대분류 기재)				주생산품
	상 시 종업원수	명				매 출 액			백만원
피해현황	피해일자	년 월 일				피해금액			백만원
	<세부피해 내역(단위 : 백만원)>
	구 분	건 물		기계, 설비		원자재			완제품			합 계
	가 액
	피해액
	피해내용	(피해 내용을 세부적, 구체적으로 기술)
*)재해 중소기업 확인증 발급신청 희망여부								예 □ 아니오□
재해 중소기업 지원지침 제16조제1항에 의거 상기와 같이 피해를 입었기에 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표) ○○○(서명) 도봉구청장 귀하