서식 1		소상공인 버팀목 고용장려금 지원 신청서

소상공인 버팀목 고용장려금 지원 신청서

접수번호

접수일

1. 사업장 정보

① 기업체명(대표자 성명):

② 기업체 주소:

③ 연락처:

- 기업 :

- 대표자 핸드폰 :

④ 대표자 주민등록번호 (13자리 전체):

⑤ 고용보험관리번호:

⑥ 소상공인확인서 발급번호:

⑦ 사업자등록번호(법인등록번호) :

⑧ 업종 :

2. 신청내용

□ 소상공인 버팀목 고용장려금 신청 근로자 (’23년 신규 채용자) :  0 명

성명	주민등록번호(13자리 전체)	입사일 (고용보험 기준)	연락처(핸드폰)

□ 제외대상 확인사항 (신청 후 3개월 기준) ※ 해당란에 "√" 표시

[  ] 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구 등) 고용장려금 수급

[  ] 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구 등) 고용유지지원금 수급

[  ] 신청 근로자 30일 이내 재채용(고용보험 상실 및 재취득)

□ 상기 기업체는 서울시 소재 소상공인으로 상기 근로자를 ’23년 신규채용 하였음을 확인하며, 위 내용으로 ｢소상공인 버팀목 고용장려금｣을 신청합니다.

□ 아래 확약인은 「소상공인 버팀목 고용장려금」 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠으며, 신청 근로자를 채용 후 6개월 이상 (신청서 접수 월부터 3개월) 현재 기업체에서 고용보험을 유지할 것을 확약합니다.

□ 또한 신청 근로자에 대핸 공공기관(중앙정부, 서울시, 자치구)으로부터 신청 월부터
3개월간 고용장려금 및 고용유지지원금을 받지 않았으며, 30일 이내 재채용(고용보험 상실 및 재취득)을 하지 않았음을 확약합니다.

□ 위 내용 및 첨부하는 서류가 허위이거나, 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 이중 및 부정수급 행위가 확인된 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것이며, 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을
추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

위반행위	제재부가금 부과율
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

년         월        일

신청인

대표                 ㅇ  ㅇ  ㅇ (서명 또는 인)

근로자               ㅇ  ㅇ  ㅇ (서명 또는 인)

도봉구청장 귀하

신청인

제출서류

소상공인확인서

사업자등록증(또는 법인등기부등본)

고용보험사업자 취득자 명부(사업장용)

4. 기업체 명의 통장 사본

5. 기업 및 개인 정보처리 동의서